Naam ouder
*
E-mail ouder
*
Adres en woonplaats
Telefoonnummer
Kerk
Naam jeugdleider
Naam kind
Leeftijd kind
12
13
14
15
16
17
18
19
20+
Dieët/allergie
Noodnummer
SummerCamp Ticket (1p)
€ 120,00
SummerCamp Ticket (extra persoon)
€ 100,00
Donatie (Wijzig het aantal om het bedrag te bepalen)
€ 1,00
Bedrag
*
€
Betaalmethode
*
iDEAL | Wero
Hierbij geef ik toestemming om het terugkerende bedrag periodiek van mijn rekening te incasseren.
Totaal
€
Bestel